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保護者名※
保護者名 ふりがな※
お子様名※
お子様名 ふりがな※
お子様の 年齢※
- 才1 才2 才3 才4 才5 才6 才
お子様の 誕生日※
年 123456789101112 月 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
お子様の 性別※
男の子女の子
郵便番号 (半角)※
住所※
電話番号※
メール アドレス (半角)※
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